ヒューマンエラーの原因分析や防止対策をするために役立つカテゴリーです。
ヒューマンエラースイスチーズモデルとは～ヒューマンエラーと組織事故のモデル
スイスチーズモデルとは何か？提唱者ジェームズ・リーズンの事故モデル スイスチーズモデルの理論と法則 スイスチーズモデルとは、英国の心理学者ジェームズ・リーズンが提唱した事故モデルです。 ハインリッヒの法則と同じく安全管理…
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ヒューマンエラーヒヤリハット事例の収集と原因分析による対策の方法
ヒヤリハット事例の収集方法 ヒヤリハットの再発を防止するためには、発生した事象を正確に把握することが出発点となります。事象の把握は原因分析に欠かせないものであり、有効な対策を実施するためには事実を正確に捉えることが大切で…
ヒューマンエラーヒヤリハット報告書の目的と書き方～報告の質は書式で決まる
ヒヤリハット報告書の目的と意義 ヒヤリハットが発生した場合、ヒヤリハット報告書にその内容を記載して報告するシステムを採用している組織も多いと思います。しかし、報告をする目的が明確ではなく、曖昧なまま報告システムを採用して…
ヒューマンエラーヒューマンファクターとは～ヒューマンエラーを防ぐ知恵
ヒューマンファクターとは何か？意味と定義 ヒューマンファクターとヒューマンエラーの違い ヒューマンファクター(human factor)とは、組織や設備、その他さまざまな環境における人間側の行動特性のことです。 ヒューマ…
ヒューマンエラーフェイルセーフとフールプルーフ～意味の違いと事例
フェイルセーフとフールプルーフは、ヒューマンエラーによる事故を防止するためには非常に大事な概念です。この記事ではフェイルセーフとフールプルーフの意味や考え方を解説します。 フェイルセーフとフールプルーフの意味と事例 フェ…
ヒューマンエラーヒューマンエラーの原因～人が間違える12の理由
ヒューマンエラーの原因～なぜ起こるのか？ ヒューマンエラーの原因を知るためには、エラーに至った過程を辿る必要があります。もし仮にここで、ヒューマンエラーはなぜ起こるのかを知ったとしても、すべての状況に当てはまるとは限りま…
ヒューマンエラーヒューマンエラーの分類を知らずして安全を実現できるのか
彼を知り己を知れば百戦殆からず 孫子 ヒューマンエラーの分類(発生要因ベース) ①スリップ(slip) スリップとは目的は正しいが行為が誤っていて発生したエラーのことです。 わかりやすい例をあげると以下のような場合です。…
ヒューマンエラーヒューマンエラーの対策に有効な11の方法
ヒューマンエラーの対策に有効な方法 ヒューマンエラーの対策をする際は、以下の図のような流れで検討すると有効です。 ①エラーを誘発する業務をやめる あえて実行可能性を無視していえば、ヒューマンエラーを防ぐために最も効果的な…
ヒューマンエラーヒューマンエラーとは？定義に必要な３つの条件
To Err is Human (人は誰でも間違える) 米国医療の質委員会 「過つは人の性、許すは神の業」という言葉があります。「To Err is Human」と同様に、人は間違えるものだということを表しています。…
