システム思考とは～分析だけではみえない全体像をみる
システムとはなにか～その複雑さとつながり システム(system)とは何か目的をもって相互に機能している要素の集合のことです。システムには必ずしも客観的な実体があるわけではなく、私たちが対象として認識しようとする観点とし…
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医療安全【医療安全】安全とはなにか～安全管理と対策への取り組み
「安全」という言葉は普段あまり気にかけることもなく使われる言葉です。しかし安全という言葉の意味や定義について、何となく使っているという場合も多いのではないでしょうか。 この記事では安全という言葉の意味や定義、そして安全管…
医療安全【医療安全】4M5E分析(4M4E分析)とは～意味と方法を事例で解説
4M5E分析とは何か～その意味と概要 4M5E分析とはフレームワーク型の分析手法で、インシデントやアクシデントの要因を4つの「M」の視点から分析して、さらに対策を5つの「E」の視点で行う手法です。 インシデントやアクシデ…
医療安全医療安全管理者とは～配置と役割を解説します
医療の高度化・複雑化に伴い、医療機関における「安全管理」の重要性はかつてないほど高まっています。その中心的な役割を担うのが「医療安全管理者（GRM: General Risk Manager）」です。 本記…
RCAなぜなぜ分析とは？その意味と目的～進め方の解説
なぜなぜ分析は望ましくない事象の根本原因を分析することができる手法です。その目的は望ましくない事象を除去ないしは軽減するために、根本原因を把握して有効な対策を実施するために行います。 この記事では、なぜなぜ分析とは何か？…
医療安全医療安全文化の醸成～医療安全文化のリーズンの4要素
組織文化とは組織の成員による行動様式の体系である ジェームズ・リーズン 安全文化とは何か～医療安全文化の4要素 報告する文化 安全文化を構築する上で基本となるのは「情報に立脚した文化」です。 この場合の「情報」とは、安全…
医療安全【医療安全】SHELL(シェル)分析
問題が起こるのは、われわれが目前の状況に合わないモデルを適用しようとしたときである ジェラルド・ワインバーグ 人間はさまざまな要因によって、行動に影響を受けています。 もしも人間が海に浮かぶ無人島に一人でいたとしても、周…
RCA【なぜなぜ分析】事例と5つのポイント～注意点
最も重大な過ちは、間違った答えを出すことではなく、間違った問いに答えることである ピーター・F・ドラッカー なぜなぜ分析～5つのポイント ①分析する課題を抽出して明確にする なぜなぜ分析を行う前に「何のために」分析を実施…
FMEA【FMEA】故障モード影響解析～事故を未然に防止する手法
FMEA(故障モード影響解析)とは何か？ FMEAとは「Failure Mode and Effects Analysis」の頭文字からとったもので、故障モードの影響を解析するという意味になります。 故障モードの「故障」…
RCA【医療安全】RCA分析 インシデントの分析に有効な手法
RCA(根本原因分析)とは何か～真因分析を行う手法 RCAの概要 RCA(根本原因分析)とはインシデント(ヒヤリハット)やアクシデントの真因分析をする手法です。 RCAとはRoot-Cause-Analysisの頭文字を…
