【看護必要度】A項目B項目C項目アセスメント共通事項 2018年改定

病院の廊下と医療者
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看護必要度におけるA項目B項目C項目のアセスメント共通事項の8項目

看護必要度における全項目に共通するアセスメント事項を以下に解説していきます。

① 評価票の対象とは?

評価票の対象は、以下の場合になります。

7対1入院基本料、10 対1入院基本料、13対1入院基本料、地域包括ケア病棟入院料(地域包括ケア病棟入院料等)、回復期リハビリテーション病棟入院料1、看護必要度加算、一般病棟看護必要度評価加算、急性期看護補助体制加算、夜間看護職員配置加算、看護補助加算を届出ている病棟に入院し、7対1入院基本料、10 対1 入院基本料、13対1入院基本料、地域包括ケア病棟入院料等若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定している患者とし、患者に行われたモニタリング及び処置等(A項目)並びに患者の状況等(B項目)について、毎日評価を行うようにします。

ただし、地域包括ケア病棟入院料等及び回復期リハビリテーション料1については、評価はA 項目の評価のみとし、地域包括ケア病棟入院料等は毎日、回復期リハビリテーション病棟入院料1は入院時に評価を行います。

厚生労働省は評価対象について以下のように定めています。

評価の対象は、7対1入院基本料、10 対1入院基本料、回復期リハビリテーション病棟入院料1(評価はA 項目のみに限る。)、一般病棟看護必要度評価加算又は急性期看護補助体制加算を届出ている病棟に入院し、7対1入院基本料、10 対1 入院基本料13対1入院基本料若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定している患者とし、患者に行われたモニタリング及び処置等並びに患者の状況等の日常生活動作の自立度について、毎日評価を行うこと。

「厚生労働省の評価の手引きより」

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② 評価票の記入者とは?

評価票の記入者評価票の記入は、院内研修の修了者が行いましょう。

院内研修の指導者は、関係機関あるいは評価に習熟したものが行う概ね2年以内の指導者研修を受けていることが望ましい。

厚生労働省は評価票の記入者について以下のように定めています。

評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。

なお、研修は直近の研修とし、院内での研修担当者は、概ね3 年以内の関係機関による研修を受けていることが望ましい。

「厚生労働省 評価の手引きより」

③ 評価項目の判断とは?

判断要素

判断基準

評価判断

アセスメント共通事項、B項目共通事項と項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施しましょう。

禁忌

独自に定めた判断基準により評価しないようにしましょう。

④ 評価時刻とは?

評価時刻ついては24時とし、退院日については、退院時を評価時刻としましょう。

⑤ 評価対象時間とは?

評価対象時間は0時から24時の24時間です。入院日については、入院時から入院日の24時まで、退院日は退院当日の0時から退院時までを評価対象時間とします。重複や空白時間を生じさせないようにしましょう。

外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時の観察が行えない患者の場合であっても、当該病棟に在棟していた時間があった場合は、評価の対象とすることになります。ただし、評価対象日の0時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象となりません。

当該病棟内を評価の対象場所とします。手術室や透析室、X線撮影室等、当該病棟以外で実施された治療・処置・看護や観察については、評価の対象場所に含めません。ただし、専門的な治療・処置の放射線治療の評価については、当該医療機関内における外部照射のみ、評価の対象場所とします。

厚生労働省は評価時間について以下のように定めています。

評価は24時間(前日の評価後から本日の評価時刻まで)の記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。ただし、入院日等で24 時間の記録と観察が行えない患者の場合であっても測定対象となり、当該病棟に入院(入室)した時点から評価時刻までの記録と観察を行い評価票に記載すること。

評価時間は一定の時刻で行うこと。ただし、調査当日の定刻から翌日の定刻時刻の間で、患者が入院し退院となる場合、或いは入院患者が退院する場合では、評価票のすべての項目について、退院時刻までの評価を行い、その日の評価とすることができる。あらかじめ設定した一定の時刻以降に急変等により患者の状態が悪化した場合であって、当該日の患者の状態として、一定の時刻以後の記録と観察が評価として適切だと判断される場合は、評価票のすべての項目について改めて評価を行い、その結果を記載し、その日の評価に変更することができる。

「厚生労働省 評価の手引きより」

⑦ 評価対象の処置・介助等とは?

当該病棟で実施しなければならない処置・介助の実施者、又は医師の補助の実施者は、当該病棟に所属する看護師等でなければなりません。ただし、A項目の処置の評価において、薬剤の投与が行われている患者であることを評価する場合は、医師が単独で処置を行った後に、当該病棟の看護師等が当該処置を確認し、実施記録を残すことで評価に含めるものとします。

A項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で行った行為は評価の対象に含めないが、B項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても看護師等が実施したものは評価の対象に含めるものとします。A項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとします。

⑧ 評価の根拠とは?

評価は観察と記録に基づいて行い、推測は行わないようにしましょう。当日の実施記録が無い場合は評価できないため、A項目では「なし」、B項目では自立度の一番高い評価とします。第三者が後日、監査を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があります。

しかし、項目ごとの記録を残す必要はなく、経過記録の中にモニタリング及び処置等や患者の状態等が記録されており、第三者が見て分かりやすい簡潔な記録であることが必要です。記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関で正式に承認・保管されているものでなければならず、医師の指示記録と当該病棟の看護師等による記録だけが評価の対象となります。

【看護必要度】A項目「モニタリング及び処置等」全文 2018年改定

2017.06.18

【看護必要度】B項目「患者の状況等」共通事項 全文 2018年改定 

2017.06.18

【看護必要度】C項目「手術等の医学的状況」 Kコード一覧 2018年改定

2017.06.19

参考

看護必要度 重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き

厚生労働省 診療報酬改定の概要【PDF】

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