目次
看護必要度 A項目 モニタリング及び処置等
A1 創傷処置
【定義】
創傷処置は、①創傷の処置（褥瘡処置を除く）、②褥瘡の処置のいずれかの処置について、看護師等が医師の介助をした場合、あるいは看護師等が自ら処置を実施した場合に評価する項目である。
【判断基準】
「なし」 創傷処置のいずれも実施しなかった場合をいう。
「あり」 創傷処置のいずれかを実施した場合をいう。
【留意点】
創傷処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
① 創傷の処置（褥瘡処置を除く）
【定義】
創傷の処置（褥瘡処置を除く）は、創傷があり、創傷についての処置を実施した場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう創傷とは、皮膚・粘膜が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。縫合創は創傷処置の対象に含めるが、縫合のない穿刺創は含めない。粘膜は、鼻・口腔・膣・肛門の粘膜であって、外部から粘膜が破綻をきたしている状態であることが目視できる場合に限り含める。気管切開口、胃瘻、ストーマ等の造設から抜糸まで、及び、滲出が見られ処置を必要とする場合は含めるが、瘻孔として確立した状態は含めない。ここでいう処置とは、創傷の治癒を促し感染を予防する目的で、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入・塗布、ガーゼ・フィルム材等の創傷被覆材の貼付・交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、VAC 療法（陰圧閉鎖療法）、眼科手術後の点眼及び排泄物の処理に関するストーマ処置は含めない。
② 褥瘡の処置
【定義】
褥瘡の処置は、褥瘡があり、褥瘡についての処置を実施した場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう褥瘡とは、NPUAP 分類Ⅱ度以上又は DESIGN-R 2020分類 d2 以上の状態をいう。この状態に達していないものは、褥瘡処置の対象に含めない。ここでいう処置とは、褥瘡に対して、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入・塗布、ガーゼ・フィルム材等の創傷被覆材の貼付・交換等の処置を実施した場合をいい、診察・観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、VAC 療法（陰圧閉鎖療法）は含めない。
【参考】
A2 蘇生術の施行
【項目の定義】「あり」蘇生術の施行があった場合をいう。
蘇生術の施行に含まれている人工呼吸器の装着とは、いままで装着していない患者が蘇生のために装着したことであり、蘇生術以外の人工呼吸器管理は、「Ａ－10 人工呼吸器の装着」の項目において評価される。
A3 呼吸ケア（喀痰吸引の場合を除く）
【項目の定義】
呼吸ケアは、酸素吸入、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいずれかの処置に対して、看護師等が自ら行うか医師の介助を行った場合、あるいは人工換気が必要な患者に対して、看護師等が装着中の人工呼吸器の管理を行った場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 呼吸ケアを実施しなかった場合をいう。
「あり」 呼吸ケアを実施した場合をいう。
【判断に際しての留意点】
喀痰の吸引のみの場合は呼吸ケアの対象に含めない。呼吸ケアにおける時間の長さや回数は問わない。酸素吸入の方法は問わない。人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護師等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。 NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は含める。なお、気管切開の患者が喀痰吸引を行っているだけの場合は含めない。また、エアウェイ挿入、ネブライザー吸入は呼吸ケアには含めない。
A4 点滴ライン同時３本以上の管理
【項目の定義】
点滴ライン同時３本以上は、持続的に点滴ライン（ボトル、バッグ、シリンジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下に対する点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を３本以上同時に使用し、看護師等が管理を行った場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 同時に３本以上の点滴の管理を実施しなかった場合をいう。
「あり」 同時に３本以上の点滴の管理を実施した時間があった場合をいう。
A5 心電図モニターの管理
【項目の定義】
心電図モニターの管理は、持続的に看護師等が心電図のモニタリングを実施した場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
「あり」 持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。
【判断に際しての留意点】
心電図の誘導の種類や心電図の誘導法の種類は問わない。機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護師等による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。心電図検査として一時的に測定を行った場合は含まない。ホルター心電図は定義に従い、看護師等による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。
A6 輸液ポンプの管理
【項目の定義】
輸液ポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプを使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をしなかった場合をいう。
「あり」末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をした場合をいう。
【判断に際しての留意点】
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
携帯用であっても輸液ポンプの管理に含めるが、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
A7 動脈圧測定(動脈ライン)
【項目の定義】
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」動脈圧測定を実施している場合をいう。
【判断に際しての留意点】
動脈圧測定のためだけに測定を行っているわけではなくても、動脈圧測定を行っていれば実施していることになります。そのため、必要度の評価としては「あり」になります。
A8 シリンジポンプの管理
【項目の定義】
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプを使用し、看護師等が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場合をいう。
「あり」 末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
【判断に際しての留意点】
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入をシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）によるシリンジポンプは、看護師等が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
A9 中心静脈圧測定(中心静脈ライン)
【項目の定義】
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施していない場合をいう。
「あり」中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施している場合をいう。
【判断に際しての留意点】
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても中心静脈圧測定（中心静脈ライン）の対象に含める。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。
A10 人工呼吸器の管理
【項目の定義】
人工呼吸器の管理は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用し管理した場合を評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」人工呼吸器を使用し管理していない場合をいう。
「あり」人工呼吸器を使用し管理している場合をいう。
【判断に際しての留意点】
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。
また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は含める。
A11 輸血や血液製剤の管理
【項目の定義】
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況を看護師等が管理した場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 輸血や血液製剤を使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」 輸血や血液製剤を使用状況の管理をした場合をいう。
A12 肺動脈圧測定(スワンガンツカテーテル)
【項目の定義】
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」肺動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」肺動脈圧測定を実施している場合をいう。
【判断に際しての留意点】
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても肺動脈圧測定の評価に含める。
A13 特殊な治療法等
【項目の定義】
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定,ECMO（経皮的肺補助法）、IMPELLA(経皮的循環補助法(ポンプカテーテルを用いたもの))を実施した場合を評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」特殊な治療法等のいずれも行っていない場合をいう。
「あり」特殊な治療法等のいずれかを行っている場合をいう。
【判断に際しての留意点】
A14 専門的な治療・処置
【項目の定義】
専門的な治療・処置は、①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、②抗悪性腫瘍剤の内服の管理、③麻薬注射薬の使用（注射剤のみ）、④麻薬の内服・貼付・坐剤の管理、⑤放射線治療、⑥免疫抑制剤の使用、⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ）、⑧抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、⑩ドレナージの管理のいずれかの処置・治療を実施した場合に評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
「なし」 専門的な治療・処置を実施しなかった場合をいう。
「あり」 専門的な治療・処置を一つ以上実施した場合をいう。
【判断に際しての留意点】
専門的な治療・処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。
① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）
【定義】
抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）は、固形腫瘍または血液系腫瘍を含む悪性腫瘍がある患者に対して、悪性腫瘍細胞の増殖・転移・再発の抑制、縮小、死滅、悪性腫瘍細胞増殖に関わる分子を阻害することを目的として抗悪性腫瘍の注射剤を使用した場合に評価する項目である。
【留意点】
抗悪性腫瘍剤は、殺細胞性抗がん剤、分子標的治療薬、ホルモン療法薬に大別されるが、薬剤の種類は問わない。注射薬の投与方法は、静脈内、動注、皮下注を抗悪性腫瘍剤の使用の対象に含める。抗悪性腫瘍剤を投与した当日のみを対象に含めるが、休薬中は含めない。ただし、これらの薬剤が抗悪性腫瘍剤として用いられる場合に限り含めるが、目的外に使用された場合は含めない。
② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理
【定義】
抗悪性腫瘍剤の内服の管理は、固形腫瘍または血液系腫瘍を含む悪性腫瘍がある患者に対して、悪性腫瘍細胞の増殖・転移・再発の抑制、縮小、死滅、又は悪性腫瘍細胞増殖に関わる分子を阻害することを目的とした薬剤を使用した場合で、看護師等による内服の管理が実施されていることを評価する項目である。
③ 麻薬注射薬の使用（注射剤のみ）
【定義】
麻薬注射薬の使用（注射剤のみ）は、痛みのある患者に対して、中枢神経系のオピオイド受容体に作用して鎮痛作用を発現することを目的として、麻薬注射薬を使用した場合に評価する項目である。
【留意点】
ここでいう麻薬とは、「麻薬及び向精神薬取締法」により麻薬として規制されており、麻薬処方箋を発行させなければならない薬剤である。注射薬の投与の方法は、静脈内、皮下、硬膜外、くも膜下を対象に含める。麻薬を投与した当日のみを麻薬注射薬の使用の対象に含めるが、休薬中は含めない。
④麻薬の内服・貼付の管理
【定義】
麻薬の内服・貼付、坐剤の管理は、痛みのある患者に対して、中枢神経系のオピオイド受容体に作用して鎮痛作用を発現する薬剤の内服・貼付、坐剤を使用した場合で、看護師等による内服・貼付、坐剤の管理が実施されていることを評価する項目である。
【留意点】
ここでいう麻薬とは、「麻薬及び向精神薬取締法」により麻薬として規制されており、麻薬処方箋を発行させなければならない薬剤である。看護師等による麻薬の内服、貼付、もしくは坐剤の管理（肛門又は膣への挿入）が発生しており、看護師等による特別な管理を要する患者に対し、その管理内容に関する計画、実施、評価の記録がある場合にのみ、麻薬の内服、貼付、坐剤の管理の対象に含める。当該病棟の看護師等により、予め薬剤の使用に関する指導を実施した上で、内服確認、及び内服後の副作用の確認をしていれば含めるが、看護師等が単に与薬のみを実施した場合は含めない。患者が内服、貼付、坐剤の自己管理をしている場合であっても、計画に基づく内服確認、内服後の副作用の観察をしていれば含める。麻薬の内服・貼付、坐剤を使用した当日のみを含めるが、休薬中は含めない。
⑤ 放射線治療
【定義】
放射線治療は、固形腫瘍または血液系腫瘍を含む悪性腫瘍がある患者に対して、病変部にＸ線、ガンマ線、電子線等の放射線を照射し、そのＤＮＡ分子間の結合破壊(電離作用)により目標病巣を死滅させることを目的とした局所療法を実施した場合に評価する項目である。
⑥ 免疫抑制剤の管理
【定義】
免疫抑制剤の管理は、自己免疫疾患の患者に対する治療、又は、臓器移植を実施した患者に対して拒絶反応防止の目的で免疫抑制剤が使用された場合で、看護師等による注射及び内服の管理が実施されていることを評価する項目である。
【留意点】
注射及び内服による免疫抑制剤の投与を免疫抑制剤の管理の対象に含める。内服については、看護師等による特別な内服管理を要する患者に対し、内服の管理が発生しており、その管理内容に関する計画、実施、評価の記録がある場合のみを免疫抑制剤の内服の管理の対象に含める。当該病棟の看護師等により予め薬剤の使用に関する指導を実施した上で、内服確認及び内服後の副作用の観察をしていれば含めるが、看護師等が単に与薬のみを実施した場合は含めない。患者が内服の自己管理をしている場合であっても、計画に基づく内服確認、内服後の副作用の観察をしていれば含める。免疫抑制剤を投与した当日のみを含めるが、休薬中は含めない。ただし、これらの薬剤が免疫抑制剤として用いられる場合に限り含め、目的外に使用された場合は含めない。輸血の際に拒絶反応防止の目的で使用された場合や副作用の軽減目的で使用した場合も含めない。
※2020年の改定で免疫抑制剤の管理は注射剤のみを対象とし、内服を対象外にすることになりました。
⑦ 昇圧剤の使用（注射剤のみ）
【定義】
昇圧剤の使用は、ショック状態、低血圧状態、循環虚脱の患者に対して、血圧を上昇させる目的で昇圧剤を使用した場合に評価する項目である。
【留意点】
昇圧剤の注射薬を使用している場合に限り、昇圧剤の使用の対象に含める。昇圧剤を使用した当日のみを評価し、休薬中は含めない。ただし、これらの薬剤が昇圧剤として用いられる場合に限り含め、目的外に使用された場合は含めない。
⑧ 抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）
【定義】
抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）は、不整脈のある患者に対して、不整脈の発生を抑えることを目的として抗不整脈剤の注射薬を使用した場合に評価するものである。
【留意点】
抗不整脈剤の注射薬を使用している場合に限り不整脈剤の使用の対象に含める。抗不整脈剤を使用した当日のみを評価し、休薬中は含めない。ただし、これらの薬剤が抗不整脈剤として用いられる場合に限り含め、目的外に使用された場合は含めない。精神安定剤等を不整脈の抑制目的として使用した場合も含めない。
⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用
【定義】
抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用は、冠動脈疾患、肺血栓塞栓症、脳梗塞、深部静脈血栓症等の静脈・動脈に血栓・塞栓が生じているもしくは生じることが疑われる急性疾患の患者に対して、血栓・塞栓を生じさせないもしくは減少させることを目的として、抗血栓塞栓薬を持続的に点滴した場合に評価する項目である。
【留意点】
手術の有無を問わず、薬剤の種類、量を問わない。持続的に血液凝固阻害薬（ヘパリン、ワルファリン等）、血小板凝固阻害薬（アスピリン等）、血栓溶解薬（アルテプラーゼ、アボキナーゼ〈ウロキナーゼ〉等）等を投与した場合を抗血栓塞栓薬の持続点滴の対象に含める。抗血栓塞栓薬の持続点滴は、持続的に投与していた当日のみを評価し、休薬中は含めない。点滴ラインが設置されていても常時ロックされている場合は含めない。ただし、これらの薬剤が抗血栓塞栓薬として用いられる場合に限り含め、目的外に使用された場合は含めない。
⑩ ドレナージの管理
【定義】
ドレナージの管理とは、排液、減圧の目的として、患者の創部や体腔に誘導管（ドレーン）を継続的に留置し、滲出液や血液等を直接的に体外に誘導し、排液バッグ等に貯留する場合に評価する項目である。
【留意点】
誘導管は、当日の評価対象時間の間、継続的に留置されている場合にドレナージの管理の対象に含める。当日に設置して且つ抜去した場合は含めないが、誘導管を設置した日であって翌日も留置している場合、又は抜去した日であって前日も留置している場合は、当日に 6 時間以上留置されていた場合には含める。胃瘻（PEG）を減圧目的で開放する場合やペンローズドレーン、フィルムドレーン等を使用し誘導する場合であっても定義に従っていれば含める。体外へ直接誘導する場合のみ評価し、体内で側副路を通す場合は含めない。また、腹膜透析や血液透析は含めない。経尿道的な膀胱留置カテーテル（尿道バルンカテーテル）は含めないが、血尿がある場合は、血尿の状況を管理する場合に限り評価できる。VAC 療法（陰圧閉鎖療法）は、創部に誘導管（パッドが連結されている場合を含む）を留置して、定義に従った処置をしている場合は含める。定義に基づき誘導管が目的に従って継続的に留置されている場合に含めるものであるが、抜去や移動等の目的で、一時的であればクランプしていても良いものとする。
A15 救急搬送後の入院
【項目の定義】
救急搬送後の入院は、救急用の自動車（市町村または都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車に限る）又は救急医療用ヘリコプターにより当該医療機関に搬送され、入院した場合に評価する項目である。
【判断基準】
「なし」救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター以外により搬送され入院した場合をいう。
「あり」 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターにより搬送され入院した場合をいう。
救急搬送後の患者が、直接、評価対象病院に入院した場合のみを評価の対象とし、救命救急病棟、ICU等の治療室にいったん入院した場合は、評価の対象に含めない。ただし手術室を経由して評価対象病棟に入院した場合は評価の対象に含める。 誘因当日含め、5日間を評価の対象とする。
