【看護必要度】一般病棟用の重症度 2022年改定

救急搬送後の患者が、直接、評価対象病院に入院した場合のみを評価の対象とし、救命救急病棟、ICU等の治療室にいったん入院した場合は、評価の対象に含めない。ただし手術室を経由して評価対象病棟に入院した場合は評価の対象に含める。 誘因当日含め、5日間を評価の対象とする。

【看護必要度】「専門的な治療・処置」「救急搬送後の入院」2022年改定

2017-08-04

看護必要度B項目　患者の状況等

Ｂ項目共通事項

1. 義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
2. 評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
3. 医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
4. 当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
5. ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。

B8 寝返り

【項目の定義】

寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。

【選択肢の判断基準】

「できる」何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」 ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」 介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。

【判断に際しての留意点】

「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。

B9 移乗

【項目の定義】

移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。

【選択肢の判断基準】

「介助なし」 介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「一部介助」 直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。
「全介助」 自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。

【判断に際しての留意点】

車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「一部介助が必要」となるで注意が必要。移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「介助なし」とする。

【看護必要度】「移乗」「寝返り」2022年改定

2017-07-21

B10 口腔清潔

【項目の定義】

口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。

【選択肢の判断基準】

「できる」 口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」 口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。

【判断に際しての留意点】

口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。

B11  食事摂取

【項目の定義】

食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。

【選択肢の判断基準】

「介助なし」介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。
「一部介助」必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング（食べやすいように配慮する行為）等、食事中に１つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。

【判断に際しての留意点】

食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。

B12 衣服の着脱

【項目の定義】

衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。

【選択肢の判断基準】

「介助なし」 介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場合も含む。
「一部介助」 衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」 衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」とする。

【判断に際しての留意点】

衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状況で評価する。

【看護必要度】「口腔清潔」「食事摂取」「衣服の着脱」2022年改定

2017-07-29

B13 診療・療養上の指示が通じる

【項目の定義】

指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうかを評価する項目である

【選択肢の判断基準】

「はい」 診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは指示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合、かつ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。

【判断に際しての留意点】

精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価されることを前提とする。医師の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や、自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。少しでも反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動をするようであれば、｢いいえ｣と判断する。

B14 危険行動

【項目の定義】

患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為｣の発生または「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去1週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。

【選択肢の判断基準】

「ない」 過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。

【判断に際しての留意点】

患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価するものではない。認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。

看護必要度Ｃ項目　手術等の医学的状況　Kコード一覧

Ｃ項目共通事項の概要

1. 検査のみを実施した場合には評価の対象とはならない
2. 同一疾患に起因した一連の再手術の場合は初回の手術のみ評価の対象
3. 判断基準に示された術当日からの期間については術当日を含む日数

【対象手術等】

医科診療報酬点数表第2章第10部第1節第1款から第11款に掲げる手術を実施した場合、または、経皮的血管内治療としてp-TA療法を実施した場合であって、各項目の定義に該当する場合について評価する項目である。手術等の実施が当該医療機関内であれば、評価の対象場所に含める。

【検査または処置】

医科診療報酬点数表第2章第3部に掲げる検査または第9部に掲げる処置に引き続きC項目の定義に該当する手術等を実施した場合は評価の対象となるが、検査または処置のみを実施した場合には評価の対象とならないものであること。

【評価の判断】

C項目の評価については、医師または看護職員の判断により行われるものであること。

【同一日の手術等】

同一入院中の同一日に複数の手術等を実施し、該当項目が複数になる場合は、主たる病名に起因する該当項目で評価を行うこと。

【異なる日の手術等】

同一入院中に複数の手術等を実施し、実施日が異なる場合には、それぞれの手術日から起算して評価が可能であるものであること。ただし、同一疾患に起因した一連の再手術の場合は、初回の手術のみ評価の対象とすること。

【手術領域】

手術領域が複数にわたる場合には、主たる領域で評価を行うものであること。

【対象期間】

選択肢の判断基準に示された術当日からの期間については、術当日を含む日数であること。

C15 開頭手術(13日間）

【項目の定義】

開頭手術は、開頭により頭蓋内に達する方法により手術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 手術等の部位が頭蓋内(硬膜外を含む)である
• 開頭により頭蓋内に達する方法による手術である
• 術当日より13日間以内である

※穿頭及び内視鏡下に行われた手術は含めない。

C16  開胸手術（12日間）

【項目の定義】

開胸手術は、胸壁を切開して胸腔に達する方法(胸骨正中切開により縦隔に達するものも含む)により手が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 手術の部位が胸腔内である
• 胸壁を切開し胸腔内に達する方法（胸骨正中切開により縦隔に達するものも含む）による手術である
• 術当日より12日間以内である

※胸腔鏡下に行われた手術は含めない。

C17 開腹手術（7日間）

【項目の定義】

開腹手術は、腹壁を切開し腹腔・骨盤腔内の臓器に達する方法(腹膜を切開せず後腹膜腔の臓器に達する場合を含む)により手術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 手術の部位が腹腔・骨盤腔内の臓器である
• 腹壁を切開し腹腔・骨盤腔内の臓器に達する方法（腹膜を切開せず後腹膜腔の臓器に達する場合を含む）による手術
• 術当日より7日間以内である

※腹腔鏡下に行われた手術は含めない。

C18 骨の手術（11日間）

【項目の定義】

骨の手術は、骨切り若しくは骨の切除・移植を要する手術（指（手、足）の手術は除く）、関節置換・骨頭挿入に係る手術、下肢・骨盤の骨接合に係る手術（指（足）は除く）、脊椎固定に係る手術又は骨悪性腫瘍に係る手術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 手術の部位が骨である
• 骨切り若しくは骨の切除・移植を要する手術である（指（手、足）は除く）
• 関節置換・骨頭挿入に係る手術である
• 下肢・骨盤の骨接合に係る手術である（指（足）は除く）
• 脊椎固定に係る手術又は骨悪性腫瘍に係る手術である
• 術当日より11日間以内である

※手と足の指の骨は、骨悪性腫瘍に係る手術以外では評価しない。

【次の手術は含まれない】

・K033筋膜移植術

・K034腱切離・切除術（関節鏡下によるものを含む）

・K035腱剥離術（関節鏡下によるものを含む）

・K035－2腱滑膜切除術

・K037腱縫合術

・K037－3アキレス腱断裂手術

・K039腱移植術（人工腱形成術を含む）

・K040腱移行術

・K042骨穿孔術

・K043骨掻爬術

・K044骨折非観血的整復術

・K061関節脱臼非観血的整復術

・K066関節滑膜切除術

・K066－2関節鏡下関節滑膜切除術

・K066－4関節鏡下滑液膜摘出術

・K067関節鼠摘出手術

・K067－2関節鏡下関節鼠摘出手術

・抜釘術

• 次の手術は含まれる（ただし、軟骨のみの操作、開窓・穿孔のみの操作は対象とならない）

・頭頸部の骨の切除

・移植を要する手術（K320アブミ骨摘出術・可動化手術など）

・K439下顎骨悪性腫瘍手術

・K442上顎骨悪性腫瘍手術

C19 胸腔鏡・腹腔鏡手術（5日間）

【項目の定義】

胸腔鏡・腹腔鏡手術は、胸腔鏡下に胸腔に達する手術（縦隔に達するものも含む）又は腹腔鏡下に腹腔・骨盤腔内の臓器に達する手術（後腹膜腔の臓器に達する場合も含む）が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 手術の部位が胸腔鏡または腹腔・骨盤腔内の臓器である
• 胸腔鏡下に胸腔に達する手術（縦隔に達するものも含む）である
• 腹腔鏡下に腹腔・骨盤腔内の臓器に達する手術（後腹膜腔の臓器に達する場合も含む）である
• 術当日より5日間以内である

C20 全身麻酔・脊椎麻酔の手術（5日間）

【項目の定義】

全身麻酔・脊椎麻酔の手術は、C1開頭手術からC5胸腔鏡・腹腔鏡手術の定義に該当しないもので、全身麻酔下または脊椎麻酔下に手術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• C1開頭手術からC5胸腔鏡・腹腔鏡手術までの定義に該当しないものである
• 全身麻酔下、脊椎麻酔下に行われた手術である
• 術当日より5日間以内である

C21 救命等に係る内科的治療

①経皮的血管内治療（5日間）

【項目の定義】

経皮的血管内治療は、経皮的な血管内治療、t-PA療法、冠動脈カテーテル治療、胸部もしくは腹部のステントグラフト挿入術または選択的血管塞栓による止血術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 経皮的な脳血管内治療である
• t-PA療法である
• 冠動脈カテーテル治療である
• 胸部又は腹部のステントグラフト挿入術である
• 選択的血管塞栓による止血術である
• 当該治療当日より5日間以内である

※検査のみの場合は含めない。

②経皮的心筋焼灼術等の治療（5日間）

【項目の定義】

経皮的心筋焼灼術等の治療は、経皮的心筋焼灼術、体外ペースメーキング術、ペースメーカー移植術または除細動器移植術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 経皮的心筋焼灼術である
• 体外ペースメーキング術である
• ペースメーカー移植術である
• 除細動器移植術である
• 当該治療当日より5日間以内である

※ペースメーカー交換術及び除細動器交換術は含めない。

※体外ペースメーキング術は、１入院中に初回に実施した日から２日間までに限り評価できる。

③侵襲的な消化器治療（5日間）

【項目の定義】

侵襲的な消化器治療は、内視鏡による胆道・膵管に係る治療、内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術、肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法または緊急時の内視鏡による消化管止血術が行われた場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

• 内視鏡による胆道・膵管に係る治療である
• 内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術である
• 肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法である
• 緊急時の内視鏡による消化管止血術である
• 当該治療当日より5日間以内である

※検査のみの場合は含めない。

※内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めない。

※緊急時の内視鏡による消化管止血術は、慢性疾患に対して予定された止血術や硬化療法を行う場合、同一病変について１入院中に再止血を行う場合、内視鏡治療に起因する出血に対して行った場合等は含めない。

【次の手術は含まれる】

・K178脳血管内手術

・K178－2経皮的脳血管形成術

・K178－3経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術

・K178－4経皮的脳血栓回収術

・K546経皮的冠動脈形成術

・K547経皮的冠動脈粥腫切除術

・K548経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

・K549経皮的冠動脈ステント留置術

・K550冠動脈内血栓溶解療法

・K550－2経皮的冠動脈血栓吸引術

・K570－3経皮的肺動脈形成術

・K595経皮的カテーテル心筋焼灼術

・K595－2経皮的中隔心筋焼灼術

・K682－3内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術

・K685内視鏡的胆道結石除去術

・K686内視鏡的胆道拡張術

・K687内視鏡的乳頭切開術

・K688内視鏡的胆道ステント留置術

・K708－3内視鏡的膵管ステント留置術

・肝動脈塞栓術

【次の手術は含まれない】

・K682－2経皮的胆管ドレナージ術

・K689経皮経肝胆管ステント挿入術

・K691－2経皮的肝膿瘍ドレナージ術

C22 別に定める検査(2日間)

【選択肢の判断基準】

評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る検査の実施当日から2日間の場合、「あり」とする。

C23 別に定める検査(6日間)

【選択肢の判断基準】

評価日においてコード一覧に掲載されているコードが入力されている場合又は当該コードに係る検査の実施当日から6日間の場合、「あり」とする。