【看護必要度】ハイケアユニット用の重症度 2022年改定

ハイケアユニット 看護必要度と書かれた画像
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目次

看護必要度 A項目 モニタリング及び処置等

看護必要度A項目の概要を解説した図

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A1  創傷処置

【定義】
創傷処置は、①創傷の処置(褥瘡処置を除く)、②褥瘡の処置のいずれかの処置について、看護師等が医師の介助をした場合、あるいは看護師等が自ら処置を実施した場合に評価する項目である。

【判断基準】
なし」 創傷処置のいずれも実施しなかった場合をいう。
あり」 創傷処置のいずれかを実施した場合をいう。

【留意点】
創傷処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。

① 創傷の処置(褥瘡処置を除く)

【定義】
創傷の処置(褥瘡処置を除く)は、創傷があり、創傷についての処置を実施した場合に評価する項目である。

【留意点】
ここでいう創傷とは、皮膚・粘膜が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。縫合創は創傷処置の対象に含めるが、縫合のない穿刺創は含めない。粘膜は、鼻・口腔・膣・肛門の粘膜であって、外部から粘膜が破綻をきたしている状態であることが目視できる場合に限り含める。気管切開口、胃瘻、ストーマ等の造設から抜糸まで、及び、滲出が見られ処置を必要とする場合は含めるが、瘻孔として確立した状態は含めない。ここでいう処置とは、創傷の治癒を促し感染を予防する目的で、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入・塗布、ガーゼ・フィルム材等の創傷被覆材の貼付・交換等の処置を実施した場合をいい、診察、観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、VAC 療法(陰圧閉鎖療法)、眼科手術後の点眼及び排泄物の処理に関するストーマ処置は含めない。

② 褥瘡の処置

【定義】
褥瘡の処置は、褥瘡があり、褥瘡についての処置を実施した場合に評価する項目である。

【留意点】
ここでいう褥瘡とは、NPUAP 分類Ⅱ度以上又は DESIGN-R 2020分類 d2 以上の状態をいう。この状態に達していないものは、褥瘡処置の対象に含めない。ここでいう処置とは、褥瘡に対して、洗浄、消毒、止血、薬剤の注入・塗布、ガーゼ・フィルム材等の創傷被覆材の貼付・交換等の処置を実施した場合をいい、診察・観察だけの場合やガーゼを剥がすだけの場合は含めない。また、VAC 療法(陰圧閉鎖療法)は含めない。

【参考】

NPUAP 分類(National Pressure Ulcer of Advisory Panel)Ⅱ度以上 DESIGN-R 2020分類(日本褥瘡学会によるもの)d2 以上

A2 蘇生術の施行

【項目の定義】
蘇生術の施行は、気管内挿管・気管切開術・人工呼吸器装着・除細動・心マッサージのいずれかが、蘇生を目的に施行されたかどうかを評価する項目である。
【選択肢の判断基準】
なし」蘇生術の施行がなかった場合をいう。
あり」蘇生術の施行があった場合をいう。
【判断に際しての留意点】
当該治療室以外での評価は含まないため、手術室、救急外来等で蘇生術が行われたとしても、当該治療室で行われていなければ蘇生術の施行の対象に含めない。
蘇生術の施行に含まれている人工呼吸器の装着とは、いままで装着していない患者が蘇生のために装着したことであり、蘇生術以外の人工呼吸器管理は、「A-10 人工呼吸器の装着」の項目において評価される。

A3 呼吸ケア(喀痰吸引の場合を除く)

【項目の定義】
呼吸ケアは、酸素吸入、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいずれかの処置に対して、看護師等が自ら行うか医師の介助を行った場合、あるいは人工換気が必要な患者に対して、看護師等が装着中の人工呼吸器の管理を行った場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」 呼吸ケアを実施しなかった場合をいう。
あり」 呼吸ケアを実施した場合をいう。

【判断に際しての留意点】

喀痰の吸引のみの場合は呼吸ケアの対象に含めない。呼吸ケアにおける時間の長さや回数は問わない。酸素吸入の方法は問わない。人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護師等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。 NPPV(非侵襲的陽圧換気)の実施は含める。なお、気管切開の患者が喀痰吸引を行っているだけの場合は含めない。また、エアウェイ挿入、ネブライザー吸入は呼吸ケアには含めない。

患者に創傷処置をする看護師

【看護必要度】「創傷処置」「呼吸ケア」2020年改定

2017-07-25

A4 点滴ライン同時3本以上の管理

【項目の定義】
点滴ライン同時3本以上は、持続的に点滴ライン(ボトル、バッグ、シリンジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下に対する点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路)を3本以上同時に使用し、看護師等が管理を行った場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」 同時に3本以上の点滴の管理を実施しなかった場合をいう。
あり」 同時に3本以上の点滴の管理を実施した時間があった場合をいう。

【判断に際しての留意点】
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。2つのボトルを連結管で連結させて1つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは1つとして数える。1 カ所に刺入されていても三方活栓等のコネクターで接続された点滴ラインは本数に数える。これら点滴ラインを利用して、側管から持続的に点滴する場合は数えるが、手動で注射を実施した場合は、持続的に使用しているといえないため本数に数えない。スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため、本数に数えない。PCA(自己調節鎮痛法)による点滴ライン(携帯用を含む)は、看護師等が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ本数に数える。

A5 心電図モニターの管理

【項目の定義】
心電図モニターの管理は、持続的に看護師等が心電図のモニタリングを実施した場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」 持続的な心電図のモニタリングを実施しなかった場合をいう。
あり」 持続的な心電図のモニタリングを実施した場合をいう。

【判断に際しての留意点】

心電図の誘導の種類や心電図の誘導法の種類は問わない。機器の設置・準備・後片付けは含めない。心電図モニターの装着時間や回数は問わないが、医師の指示、心機能や呼吸機能障害を有する患者等に対して常時観察を行っている場合であって、看護師等による心電図の評価の記録が必要である。心電図の機器による自動的な記録のみの場合は心電図モニターの管理の対象に含めない。心電図検査として一時的に測定を行った場合は含まない。ホルター心電図は定義に従い、看護師等による持続的な評価の記録がある場合に限り含める。

病室の点滴と心電図

看護必要度「点滴ライン同時3本以上の管理」「心電図モニターの管理」2020年改定

2017-07-31

A6 輸液ポンプの管理

【項目の定義】
輸液ポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプを使用し、看護職員が使用状況(投与時間、投与量等)を管理している場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をしなかった場合をいう。
あり」末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をした場合をいう。

【判断に際しての留意点】

末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
携帯用であっても輸液ポンプの管理に含めるが、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。

A7 動脈圧測定(動脈ライン)

【項目の定義】

動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

なし」動脈圧測定を実施していない場合をいう。
あり」動脈圧測定を実施している場合をいう。

【判断に際しての留意点】

動脈圧測定のためだけに測定を行っているわけではなくても、動脈圧測定を行っていれば実施していることになります。そのため、必要度の評価としては「あり」になります。

A8 シリンジポンプの管理

【項目の定義】
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプを使用し、看護師等が使用状況(投与時間、投与量等)を管理している場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」 末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場合をいう。
あり」 末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。

【判断に際しての留意点】

末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入をシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA(自己調節鎮痛法)によるシリンジポンプは、看護師等が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。

A9 中心静脈圧測定(中心静脈ライン)

【項目の定義】

中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

なし」中心静脈圧測定(中心静脈ライン)を実施していない場合をいう。
あり」中心静脈圧測定(中心静脈ライン)を実施している場合をいう。

【判断に際しての留意点】

スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても中心静脈圧測定(中心静脈ライン)の対象に含める。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。

A10 人工呼吸器の管理

【項目の定義】

人工呼吸器の管理は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用し管理した場合を評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

なし」人工呼吸器を使用し管理していない場合をいう。
あり」人工呼吸器を使用し管理している場合をいう。

【判断に際しての留意点】

人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。

また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。NPPV(非侵襲的陽圧換気)の実施は含める。

A11 輸血や血液製剤の管理

【項目の定義】
輸血や血液製剤の管理は、輸血(全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等)や血液製剤(アルブミン製剤等)の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況を看護師等が管理した場合に評価する項目である。

【選択肢の判断基準】
なし」 輸血や血液製剤を使用状況の管理をしなかった場合をいう。
あり」 輸血や血液製剤を使用状況の管理をした場合をいう。

【判断に際しての留意点】
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は含める。
病院の廊下

【看護必要度】「シリンジポンプの管理」「輸血や血液製剤の管理」2020年改定

2017-07-31

A12 肺動脈圧測定(スワンガンツカテーテル)

【項目の定義】

肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

なし」肺動脈圧測定を実施していない場合をいう。
あり」肺動脈圧測定を実施している場合をいう。

【判断に際しての留意点】

スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても肺動脈圧測定の評価に含める。

A13 特殊な治療法等

【項目の定義】

特殊な治療法等は、CHDF(持続的血液濾過透析)、IABP(大動脈バルーンパンピング)、PCPS(経皮的心肺補助法)、補助人工心臓、ICP(頭蓋内圧)測定,ECMO(経皮的肺補助法)、IMPELLA(経皮的循環補助法(ポンプカテーテルを用いたもの))を実施した場合を評価する項目である。

【選択肢の判断基準】

なし」特殊な治療法等のいずれも行っていない場合をいう。
あり」特殊な治療法等のいずれかを行っている場合をいう。

看護必要度B項目 患者の状況等

看護必要度B項目の概要図

B項目共通事項

  1. 義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
  2. 評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
  3. 医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
  4. 当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
  5. ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。

B14 寝返り

【項目の定義】


寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から(左右どちらかの)側臥位になる動作である。

【選択肢の判断基準】


「できる」何にもつかまらず、寝返り(片側だけでよい)が1人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」 ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば1人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは1人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。

【判断に際しての留意点】


「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が1人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。

B15 移乗

【項目の定義】


移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。

【選択肢の判断基準】


「介助なし」 介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「一部介助」 直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。
「全介助」 自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。

【判断に際しての留意点】


車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い(力が出せており)、看護師等が介助を行っている場合は、「一部介助が必要」となるで注意が必要。移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「介助なし」とする。

【看護必要度】「移乗」「寝返り」2020年改定

2017-07-21

B16 口腔清潔

【項目の定義】


口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。

【選択肢の判断基準】


「できる」 口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」 口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。

【判断に際しての留意点】


口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。

B17  食事摂取

【項目の定義】


食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。

【選択肢の判断基準】


「介助なし」介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので「介助なし」とする。
「一部介助」必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為(小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等)が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング(食べやすいように配慮する行為)等、食事中に1つでも介助すれば「一部介助」とする。見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は「全介助」とする。

【判断に際しての留意点】


食事は、種類は問わず、一般(普通)食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して1人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は「一部介助」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は「介助なし」とする。

B18 衣服の着脱

【項目の定義】


衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。

【選択肢の判断基準】


「介助なし」 介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場合も含む。
「一部介助」 衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、「一部介助」に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も「一部介助」とする。
「全介助」 衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」とする。

【判断に際しての留意点】


衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状況で評価する。

病室の洗面台とカーテン

【看護必要度】「口腔清潔」「食事摂取」「衣服の着脱」2020年改定

2017-07-29

B19 診療・療養上の指示が通じる

【項目の定義】


指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうかを評価する項目である

【選択肢の判断基準】


「はい」 診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは指示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が1回でもみられた場合、かつ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。

【判断に際しての留意点】


精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価されることを前提とする。医師の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や、自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は「いいえ」とする。少しでも反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動をするようであれば、「いいえ」と判断する。

B20 危険行動

【項目の定義】


患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう「危険行動」は、「治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生または「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去1週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。

【選択肢の判断基準】


「ない」 過去1週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」過去1週間以内に危険行動があった場合をいう。

【判断に際しての留意点】


患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価するものではない。認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における「危険行動」には含めない。

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